El humanismo, la religión, el trasplante de órganos, y la definición de la muerte
Después de estar ligado al mundo de los trasplantes órganos por más de 15 años, he visto con asombro un mundo que a los médicos, muchas veces nos pasa inadvertido. En nuestro afán de ayuda, nos vemos inmersos en la vorágine de captar el máximo de conocimientos técnicos, con la idea de entregar la mejor calidad profesional a nuestros pacientes, más aun si estos, tienen una afección grave, que determine la necesidad de un trasplante, pero olvidamos cosas, que son fundamentales…
Toda moneda tiene dos caras y muchas veces y por diferentes causas, no vemos o no queremos ver la segunda cara, será por falta de tiempo, por alguna coraza protectora, que nos permita trabajar, sin que la pena y la tristeza que rodea este tema nos afecte hasta las lágrimas, o quizás sea por un temor muy interno, y por lo mismo inconfesable en el mundo técnico de de hoy.
Muchas veces, al oír las noticias he quedado espantado frente a la muerte de un niño y no puedo evitar pensar en cómo sería mi sufrimiento al perder a mi hijo, como se me trastocaría absolutamente todo y como se vería destruida mi integridad. Sin duda, esto le pasa a cualquier padre, madre, hijo, hija o hermano al perder a un familiar cercano y los médicos no estamos exentos de estas situaciones y sentimientos.
¿Y por que traigo a colación este tema?
Por dos razones, la una realmente dramática: Las donaciones están disminuyendo cada vez más en nuestro país y la segunda producto de la lectura de un artículo, recientemente aparecido en la revista Lancet, que me hizo cuestionarme profundamente, viendo el tema del trasplante de órganos y las donaciones, desde un punto de vista diferente, visto desde la camilla del paciente o desde la casa enlutada por la pérdida.
El artículo en cuestión, habla un intenso debate que se ha reavivado en los círculos ortodoxos judíos sobre si la muerte encefálica es compatible con la definición de muerte por la Halajá, el cuerpo colectivo de la ley judía, que dirige aspectos religiosos y de la vida diaria.
La semana pasada, el rabino Jonathan Sacks, el Rabino superior, en el Reino Unido, causó consternación generalizada entre los médicos cuando publicó un edicto declarando que él y su corte rabínica, el London Beth Din, rechazaban la definición legal y médica de la muerte encefálica y sólo aceptan la definición tradicional halájica de insuficiencia cardio-respiratoria o de cesación de la actividad respiratoria y circulatoria.
Esta interpretación regresiva parece llegar en un momento absolutamente difícil, en que todos los países están discutiendo las maneras más eficaces de promover la donación de órganos en un intento de hacer frente a las crecientes listas de espera para trasplante.
La posición de Sacks, sigue a la publicación de un documento en junio del año pasado, por el Comité de la Halája del Consejo Rabínico de América (RCA), en los que una determinación anterior fue anulada, la que aceptaba que la muerte encefálica, constituye una condición de muerte aceptada por la halája.
El 7 de enero, el Consejo Rabínico de América, tomó la inusual decisión de emitir una aclaración debido a las “fuertes reacciones de muchos sectores” después de la publicación de ese documento. En esta declaración, reconoce que las diferentes interpretaciones están en manos de las autoridades halájicas y que “los miembros se sirven mejor al permitir que cada rabino, pueda determinar por sí mismo qué posición halájica va a adoptar”.
Nuevas declaraciones de otros rabinos, muchos de Israel y algunos de EE.UU., confirmaron su apoyo a la muerte cerebral como criterio válido y agregó que “adoptar una posición restrictiva a la donación y una posición permisiva con respecto a la recepción de órganos es moralmente indefendible”.
Cualquier posición sobre el final de la vida, ya sea ésta, religiosa, ética o médica, debe cumplir tres criterios. En primer lugar, debe basarse en la comprensión de pruebas científicas sólidas. En segundo lugar, debe tener la mejor intención, tanto para la persona cuya vida ha terminado y para la persona que necesita un órgano para prolongar la vida. En otras palabras, no se debe hacer ningún daño. Y en tercer lugar, debe ser comprensible y debe contar con el apoyo de las personas, respetando su contexto cultural y sus creencias.
El judaísmo no es la única religión en que la incertidumbre sobre las definiciones de la muerte y la falta de una interpretación unificada, hace que la gente dude en convertirse en donantes de órganos. Los médicos somos a menudo completamente ignorantes acerca de las creencias religiosas en el contexto del trasplante de órganos.
En el Islam, también hay un debate sobre el concepto y la definición de muerte cerebral, y más aun, está prohibido violar el cuerpo humano vivo o muerto. Sin embargo, como en el judaísmo, el altruismo es también muy importante y salvar una vida es considerado un muy alto valor en el Corán. De hecho, en el Reino Unido, el Consejo Musulmán de las leyes, dictaminó en 1996 que el trasplante de órganos es totalmente compatible con las creencias islámicas, sin embargo, en Singapur, que tiene un sistema de consentimiento presunto al igual que en otros países, incuyendo actualmente a Chile, los musulmanes están automáticamente exentos de ella, y los países islámicos en general tienen una baja tasa de tarjetas de donante de órganos.
En el budismo tibetano, si bien existe la creencia de preservar la integridad física del cuerpo muerto no es visto como crucial, la conciencia espiritual puede permanecer en el cuerpo durante varios días después que ha dejado de respirar y cualquier interferencia puede perturbar el próximo renacimiento de la persona.
Los Testigos de Jehová han tenido desde la década de 1980 la postura de que la donación y trasplante de órganos es una decisión individual bajo el supuesto de que la sangre no se transfunde.
El Sijismo y el Hinduismo generalmente apoyan los trasplantes porque la integridad física del cuerpo muerto, no es visto como un concepto importante.
Con naciones cada vez más multiculturales, es muy importante que los médicos discutamos sobre el significado de la muerte y las sensibilidades culturales de las diferentes religiones. Sólo una fuerza laboral bien informada que entienda y respete las diferentes creencias puede ser confiable al momento de que las conversaciones difíciles necesiten ser manejadas cuidadosamente.
Los líderes religiosos, los legisladores y los médicos necesitamos trabajar juntos para evitar la siembra de la desconfianza y la confusión. La doctrina religiosa tiene que ser interpretada con profundo conocimiento, sabiduría y humildad. Solo asi lograremos vencer los temores y lograremos que nuestra sociedad apoye decididamente la donación de órganos. No olvidemos nunca que donar órganos, es regalar vida, y esto no se logra con leyes impositivas, solo con una cuota de amor superior, elevado, que nos haga entender que el estado último es la filantropía, o sea el amor desinteresado al prójimo, un amor que debe ser representado por la sabia frase: “dar, dar siempre, hasta que duela…
Dr. Christian Espinoza
Equipo de Trasplante Cardiaco y Pulmonar
Instituto Nacional del Tórax
QUÉ HACER DESPUÉS DE UN INFARTO O DE UNA CIRUGÍA AL CORAZÓN?
La Respuesta: Rehabilitación Cardiovascular
Muchos pacientes sufren diariamente en Chile y el mundo, algún evento cardiovascular, que los puede conducir a graves consecuencias. Muchos de ellos son tratados a tiempo, ya sea con medicamentos, angioplastias y Cirugía al corazón. Sin embargo, estos tratamientos, mejoran temporalmente la situación, destapan una arteria o hacen un bypass, pero la enfermedad que originó el cuadro, no mejora. Los pacientes siguen con el colesterol alto, con diabetes o con hipertensión arterial y lamentablemente muchos de ellos, siguen comiendo mal, consumiendo alcohol en cantidades excesivas o fumando.
La Rehabilitación Cardiovascular, es la respuesta al proceso anterior. Este concepto no sólo intenta un mejor estado físico de los pacientes después de un Infarto al miocardio, de una angioplastia o de una cirugía cardiaca y no solo es el empleo de fármacos para tratar y evitar futuros nuevos eventos, que pretenden estabilizar e incluso revertir la progresión del proceso patológico, es un concepto mucho más amplio. Es un conjunto variado de intervenciones que pretenden lograr el mejor funcionamiento posible, en lo físico, psicológico y social del paciente cardiovascular para mejorar su salud, su calidad de vida y su supervivencia. O sea, en buen chileno, intenta “cambiar el chip”.
La rehabilitación Cardiovascular, idealmente debe constituirse en la primera etapa de la prevención secundaria (entendiendo que la prevención primaria es antes de que se produzca el evento, y su enfoque está dirigido a la educación del paciente con respecto a todos los factores de riesgo cardiovascular para evitar el evento cardiovascular, que lamentablemente a estas alturas ya ocurrió…)
Los pacientes que se ven beneficiados de los programas de rehabilitación cardiovascular son:
Infarto agudo al miocardio
Angioplastia Coronaria.
Cirugía cardíaca (Coronaria, Enfermedades valvulares o congénitas, trasplante cardíaco, etc).
Pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular
Insuficiencia Cardíaca
El equipo de rehabilitación cardiovascular, debe estar formado por un grupo interdisciplinario, conformado por médicos, enfermeras, kinesiólogos, nutricionistas, psicólogos, etc, para mantener la continuidad del manejo del paciente, el que se realiza en diferentes etapas.
Período intrahospitalario: Consiste esencialmente en un ejercicio gradual ambulatorio supervisado y monitorizado junto a un proceso educativo con respecto a los factores de riesgo a controlar y detalles del tratamiento medicamentoso a seguir.
Al momento del Alta precoz, (1 a 2 semanas después del alta) se organizan 3 a 4 sesiones semanales de ejercicio supervisado combinado con actividades educacionales (factores de riesgo, dieta, pautas de ejercicio no supervisado, apoyo psicológico, etc.).
En una etapa tardía, se programan ejercicios habituales programados para que el paciente los continúe al momento de finalizar la fase posterior al alta.
Ejercicios:
El tipo e intensidad de los ejercicios recomendados, dependen de la fase de la enfermedad y de las condiciones en que se encuentra el paciente. Normalmente se comienza por movilización pasiva de las extremidades en los pacientes más comprometidos o con movilización activa gradual, siempre supervisado y asistido por el kinesiólogo. En etapas posteriores se puede comenzar con ejercicio aeróbico suave, caminata, pedaleo en bicicleta estática y ejercicios en piscina y trote si está autorizado por el equipo médico. Los ejercicios que no deben hacerse, son aquellos que no están acorde con la capacidad aeróbica del paciente, y que sobrepasan sus capacidades y por lo tanto lo exponen a sufrir un nuevo evento cardiovascular.
Este conjunto de medidas constituye la base del mejoramiento del estado físico progresivo del paciente, lo cual nunca termina, además hay que recordad que todo esto está acompañado de cambios nutricionales, de hábitos de consumo, y de los medicamentos recetados por los médicos tratantes, con el fin de controlar el colesterol, la presión arterial, la glicemia, evitar el tabaco, el alcohol excesivo, etc, por lo que la rehabilitación es un proceso permanente.
Cirujano Cardiovascular
Trasplante Cardiopulmonar
Instituto Nacional del Tórax
Tel: 2-5754987 5755002
Clínica Indisa
Tel: 2-7955660
Alternativas quirúrgicas en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Terminal
Introducción
Como un fenómeno paralelo a los avances de la medicina y de las mejores condiciones de vida, la población envejece y sobreviven pacientes con etapas avanzadas de diferentes enfermedades crónicas, situación que se puede ejemplificar perfectamente con la insuficiencia cardiaca (IC).
La IC es un síndrome que traduce la ineficacia de la bomba cardíaca como situación extrema de diversas enfermedades que pueden afectar a las coronarias, las válvulas, los miocitos, etc.
Sea cual sea la etiología, el pronóstico de la IC es invariablemente malo si no se corrige el problema de base. La mitad de los pacientes con diagnóstico de IC fallece en un plazo de 4 años y más del 50% de los pacientes con IC severa lo hace en el plazo de 1 año. En EE.UU. afecta al 1-2% de la población, con una incidencia de 400.000 pacientes/año, 900.000 hospitalizaciones anuales.[1]
Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico de elección para el paciente con insuficiencia cardiaca avanzada, es el trasplante cardiaco ortotópico (TCO). Sin embargo, el limitado número de donantes, la presencia de comorbilidades o la edad avanzada hacen que tan sólo un mínimo número de pacientes se beneficie de esta terapia.[2]
La elección de la alternativa quirúrgica depende del:
Estado de avance de la enfermedad, de las opciones disponibles en el centro hospitalario y los costos del tratamiento.
Trasplante Cardiaco:
El Trasplante Cardiaco Ortotópico (TCO), es la unica terapéutica capaz de cambiar de FORMA SUSTANCIAL, la evolución natural de los pacientes con ICC Terminal, en cifras de SUPERVIVENCIA y de CALIDAD de vida.
Si bien el TCO presenta situaciones problemáticas o limitaciones, como son el aumento en el número de candidatos a trasplantes, la disminución proporcional del número de donantes y el incremento de las listas de espera (que tienen hasta un 30 % de mortalidad) sumado al hecho de que ofrece una morbi-mortalidad no despreciable, debida principalmente a infección, rechazo, enfermedad Coronaria del Injerto y enfermedades linfoproliferativas, los resultados finales son alentadores.
De esta forma, cuando analizamos los resultados internacionales de la supervivencia en el TCO, con más de 80.000 trasplantes, podemos ver resultados realmente buenos, con cifras de supervivencia de 80 a 85 % a 1 año, 65 a 75 % a 5 años, 45 a 55 % a 10 años y 35 % a 15 años. Resultados que van mejorando en los últimos años[3]
La carestía de donantes, ha hecho replantear diferentes alternativas, que pretenden en cierta forma paliar, aunque sea en parte esta dramática situación.
Alternativas Quirúrgicas diferentes al Trasplante Cardiaco
Las alternativas quirúrgicas diferentes al Trasplante Cardiaco, se pueden clasificar a grandes rasgos en alternativas “Convencionales”, que son las alternativas que comúnmente se utilizan para afrontar las patologías cardiovasculares, pero en el contexto de un paciente severamente comprometido por la insuficiencia cardiaca, pretendiendo hacer una tratamiento etiológico de la patología para recuperar la función ventricular
Por otra parte están las alternativas “No Convencionales”, que agrupa a una serie de terapéuticas quirúrgicas de diferente origen que pretenden recuperar auque sea parcialmente la función ventricular
Alternativas Convencionales
Existen numerosas alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la IC congestiva, que van desde la cirugía coronaria tradicional hasta la asistencia circulatoria total. La indicación para cada procedimiento depende de la severidad de la enfermedad y de las posibilidades individuales que presente el paciente[4].
Algunas opciones quirúrgicas son indicadas en pacientes con afectación moderada, para prevenir el desarrollo de la enfermedad, otras son indicadas en pacientes que solo podrían sobrevivir sometiendose a cirugías de alto riesgo quirúrgico
El tratamiento de elección es el tratamiento etiológico, así en los pacientes con enfermedad coronaria o valvular, la corrección quirúrgica de la causa es la mejor forma de mejorar la funcionalidad del corazón o, al menos, evitar la progresión del deterioro.
Cirugía Coronaria
La patología Coronaria es la más común causa de IC (aproximadamente un 60% de los casos)[5] y también la causa más común de indicación de trasplante cardíaco.
Desde hace mucho tiempo se ha tratado de definir cual es el rol de la cirugía coronaria en pacientes con IC y muy baja fracción de eyección, ya que la terapia médica solo se limita a controlar los síntomas, asociándose con una pobre supervivencia. Quizás el rol donde este tipo de cirugía juega un papel importante sea en los pacientes con buenos lechos distales y con viabilidad miocárdica comprobada[6], ya que el miocardio aturdido o hibernado puede recuperarse[7]. Si bien estos pacientes tienen una enfermedad más avanzada y un riesgo quirúrgico elevado, con mortalidades hospitalarias que pueden oscilar cercano al 10%, tienen 70% de supervivencia al año[8].
Corrección de la Insuficiencia Mitral
La Insuficiencia Mitral, es una situación extremadamente complicada en las etapas finales de la IC, ya que implica que parte del deteriorado volumen expulsivo del ventrículo, se devuelve a la aurícula, generando una disminución aun mayor del gasto cardiaco. Más aún, produce una sobrecarga de volumen que tiende a dilatar más el ventrículo, alterando más su geometría y complicando más la situación contráctil[9],[10],[11]
Los pacientes con miocardiopatía dilatada sintomáticos, con capacidad funcional de la New York Heart Association (NYHA) clase III/IV, regurgitación mitral mayor a 2+, deben ser considerados candidatos potenciales a la reparación de la válvula mitral, mediante anuloplastía reductora, esto quiere con el implante de un anillo protésico mitral de un número menor al que le corresponde según la superficie corporal[12]. La reparación mitral se asocia con una mortalidad operatoria aceptable, en esta cohorte de pacientes que tiene una mortalidad significativa preexistente. Chen et[13] al muestran mortalidad operatoria de 11% con una tasa de supervivencia de 73% y 68% a 1 y 2 años respectivamente. Si la reparación mitral no es posible, se aconseja el recambio valvular mitral manteniendo el aparato subvalvular de ambos velos para mantener la geometría ventricular[14].
Alternativas No Convencionales
Diferentes alternativas quirúrgicas se han planteado para el tratamiento de la IC congestiva avanzada, con la idea de recuperar la geometría y la capacidad contráctil del corazón o de evitar un mayor avance de la enfermedad
Restauración de la Geometría Ventricular
Ventriculectomía Parcial izquierda (Procedimiento de Batista)
El concepto de restaurar la geometría del VI se introdujo por primera vez por Batista et al. en 1996 para tratar pacientes en la fase final de la insuficiencia cardiaca con síntomas de clase funcional IV y que no podían ser trasplantados.
Si bien esta técnica quirúrgica no es muy popular en la actualidad, este procedimiento generó un enorme interés en el campo de la remodelación ventricular.
El procedimiento de Batista, fue diseñado para reducir el diámetro del VI, mediante la resección de porciones, infartadas o no viables, de la pared libre del VI. El mecanismo de la mejora funcional del VI se explica por la ley de Laplace, ya que al disminuir el diámetro del VI, disminuye la 
tensión de la pared[15]. Sin embargo, los resultados de esta técnica han sido controversiales y algunos grupos plantean que si bien tienen una mortalidad perioperatoria baja, el 16% de los pacientes requiere un dispositivo de asistencia del VI (LVAD) y en 1 y 2 años después de la operación, el 50% y 63% de los pacientes, respectivamente, tuvieron un resultado desfavorable, definido como la muerte, la necesidad de una asistencia ventricular o trasplante[16].
Plastia Endoventricular con Parche (Procedimiento de Dor)
Ha sido bien documentado por diversos estudios, que el tratamiento de los aneurismas ventriculares y del miocardio disquinético produce una mejoría de los síntomas y de la capacidad contráctil del ventrículo. El procedimiento de Dor, extirpa el miocardio aquinético o disquinético, implantando un parche circular, disminuyendo la cavidad ventricular[17],[18]y por lo tanto mejorando la capacidad contráctil[19].
Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM):
Hasta hace poco tiempo atrás, la ACM se usaba principalmente como un puente al trasplante, en los pacientes con ICC descompensada, que requerían apoyo de drogas vasoactivas en dosis máximas y que estaban en situación de compromiso multiorgánico.
En los últimos años hemos visto el surgimiento de la idea de que la ACM puede llegara a ser una posible opción terapéutica para pacientes que no son candidatos a trasplante[20], demostrándose en algunos estudios supervivencias aceptables a 1 y 2 años[21].
Los aparatos de asistencia circulatoria se puede clasificar a grandes rasgos en Intra o Extra corpóreos, dependiendo de si están completamente dentro de la cavidad torácica y/o abdominal. Se pueden clasificar además dependiendo del tipo de flujo que producen en continuos (centrífugas) o pulsátiles, bombas intra o extra corpóreas, también se toma en cuanta si asisten a un ventrículo (univentriculares) o si apoyan a los dos (biventriculares) y finalmente dependiendo de estas características principalmente, se les puede clasificar según el tiempo para la cual fueron diseñados, en asistencias de corta o de larga duración.
Extra-corpóreos
Abiomed 5000 (Flujo pulsátil)
Levitronics (Flujo continuo)
En general los aparatos extracorpóreos, son para asistencias de corta duración y normalmente como puente al trasplante, aunque existe un reducido número de pacientes que logra recuperar la función ventricular y el aparato se puede retirar sin la necesidad de un trasplante cardiaco.
Intra-corpóreos
Novacor (Asistencia ventricular izquierda Flujo pulsátil)
HeartMate II (Asistencia ventricular izquierda Flujo axial continuo)
Jarvik 2000 (Asistencia ventricular izquierda Flujo axial continuo)
The Jarvik 7 (Corazón total Flujo pulsátil)
Abiocor (Corazón total Flujo pulsátil)
Por otro lado, los aparatos intra-corpóreos, ya sean de flujo pulsátil o continuo, has sido diseñados para ser de larga duración. En general, su funcionamiento es de tipo univentricular, aunque hay modelos para asitencia biventricular. Las conexiones generalmente van del ápex del ventrículo izquierdo a la arteria aorta ascendente o descendente. Normalmente son de funcionamiento eléctrico alimentados por una conexión a un cinturón con baterías recargables de larga duración.
En este momento existen dos modelos que reemplazan totalmente al corazón: El aparato se acopla a los remanentes de ambas aurículas y después a los grandes vasos (Aorta y Pulmonar). No existen estudios poblacionales amplios para estimar los resultados de estos aparatos, aunque el futuro es promisorio
La asistencia circulatoria a largo plazo está indicado en pacientes cuya mortalidad a seis meses supera el 30%[22]y puede beneficiar a diferentes poblaciones de pacientes.
El primer grupo lo constituyen los pacientes con insuficiencia cardíaca grave que desarrollan inestabilidad hemodinámica en espera de un trasplante. En este caso, la asistencia circulatoria puede minimizar la disfunción de órganos y prevenir la muerte.
El segundo grupo, son los pacientes que no son candidatos para el trasplante. La evidencia sugiere que la asistencia circulatoria puede mejorar la función del miocardio, logrando una recuperación de la funcionalidad debido a la “remodelación inversa”, que podría explicarse por una normalización de la relación presión-volumen diastólico, una disminución de la masa del ventricular izquierda y la regresión de la hipertrofia[23],[24],[25].
Dr. Christian Espinoza S.
Cardiocirujano
Trasplante cardiopulmonar
Instituto Nacional del Tórax
Santiago de Chile
Tel 2-5755002
Clínica Indisa
Tel: 2-7955660
BIBLIOGRAFIA
[1] Ho KKL et al: The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22 (Supl A):6A-13A.
[2] The European Society of Cardiology: Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1062-92
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[10] Boltwood CM et al: Quantitative echocardiography of the mitral complex in dilated cardiomyopathy: the mechanism of functional MR. Circulation. 1993;68(3):498-508.
[11] Kono T et al: LV shape is the primary determinant of functional MR in heart failure. J Am Coll Cardiol. 1992;20(7):1594-1598.
[12]Gelsomino S et al: Five-year echocardiographic results of combined undersized mitral ring annuloplasty and coronary artery bypass grafting for chronic ischaemic mitral regurgitation. European Heart Journal (2008) 29, 231–240
[13] 7. Chen FY et al: Mitral valve repair in cardiomyopathy. Circulation. 1998;98:II124-II127.
[14] Natsuaki M et al: Importance of preserving the mitral subvalvular apparatus in mitral valve replacement. Ann Thorac Surg. 1996;61(2):585-950.
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[19] 21. Di Donato M et al: Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121(1):91-96.
[20] Gronda E et al: Determination of candidacy for mechanical circulatory support: importance of clinical indices. J Heart Lung Transplant. 2000;19(8 suppl):S83-S88.
[21] Rose EA et al for the: Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001;345(20):1435-1443.
[22] Costanzo MR et al: Selection and treatment of candidate for heart transplantation. A statement of health professionals from the Committee on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 1995;92:3593-3612.
[23] Burkhoff D et al: Left ventricular assist device-induced reverse ventricular remodeling. Prog Cardiovasc Dis. 2000;43:19-26.
[24] Levin HR et al: Reversal of chronic ventricular dilation in patients with end-stage cardiomyopathy by prolonged mechanical unloading. Circulation. 1995;91:2717-2720.
[25] Jaski BE et al: Left ventricular assist device as a bridge to patient and myocardial recovery. Prog Cardiovasc Dis. 2000;43:5-18.
Dr. Christian Espinoza S.
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MES DEL CORAZON: TODOS A CUIDARSE
Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países occidentales causando 17.5 millones de muertes en el mundo cada año, la mayoría de ellas en países desarrollados y en vías de desarrollo. En Chile la enfermedad cardiovascular es responsable del 20% del total de fallecimientos, constituyendo la primera causa en hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 50 años. Esto se debe a un “estilo de vida poco saludable”, que favorece el aumento de los factores de riesgo cardiovascular, muchos de los cuales pueden ser modificados para vivir más y mejor.
¿Y cuales son estos riesgos?
Existen diversos tipos de factores de riesgo, pueden ser hábitos o estilos de vida, condiciones patológicas o simplemente hechos de la vida que no pueden ser modificados como el sexo y la edad. Lo importante es que con el conocimiento de los principales factores de riesgo modificables, podremos hacer prevención.
Factores No modificables:
• Historia Familiar de enfermedades Cardiovasculares: tienen una mayor propensión a desarrollar enfermedades de este tipo
• Edad: A mayor edad, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, producto del envejecimiento natural de los tejidos.
• Sexo: Los hombres tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad que afecta a las coronarias.
Factores modificables:
• Tabaco: El riesgo de un infarto es mucho mayor en una persona fumadora. El tabaco no solo produce enfermedades al corazòn, sino que afectra a todos los vasos, aumenta la posibilidad de Hipertensión, cancer al pulmon, a la boca, a la laringe, asumenta las arrugas en la piel… osea no es buen negocio por donde se mire.
• Colesterol elevado: el riesgo de padecer una enfermedad que afecta a las coronarias aumentan a medida que los niveles de colesterol están más elevados.
• Hipertensión arterial: el corazón realiza un mayor trabajo, con esto va hipertrofiando el músculo cardíaco y necesita consumir mas oxigeno lo que aumenta el riesgo de infarto miocárdico. Con la hipertensión también aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascualar o de presentar un accidente grave a nivel de la arteria aorta.
• Vida sedentaria: La falta de actividad física aumenta el riesgo de enfermedad coronarias. Una ejercitación moderada, de tipo aeróbico es benéfica.
• Obesidad: La obesidad obliga a realizar una mayor trabajo cardíaco. Por otra parte el exceso de peso aumenta el riesgo de desarrollar un sindrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes y provocar un accidente cerebrovascular o infarto cardiaco.
• Diabetes: La diabetes aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebral. Un alto porcentaje de las personas con diabetes mueren de las complicaciones cardíacas o cerebrales.
¿Como puedo mejorar mis espectativas de vida?
La respuesta es fácil, aunque a veces es dificil convencerse de la necesidad y la importancia de los cambios que debemos generar en nuestras vidas. Hay que recordar que la vida es para vivirla… vivirla largamente y bien.
Y cuales son estos cambios? simplemente reducir e idealmente evitar los riesgos cardiovasculares, que son condiciones de diferente índole, que predisponen a que una persona desarrolle enfermedades del corazón, de las arterias o del cerebro y de forma igualmente importante, debemos lograr un ESTILO DE VIDA SALUDABLE, que incluya actividades deportivas, 
dietas bajas en azucares y en grasas, con un alto contenido de frutas y verduras, pescados y carnes blancas, 
evitar el stress y el exceso de trabajo y tener una actitud optimista ante la vida y los problemas.
La idea no es prohibir todo, lo que debe quedar como enseñanza es la MODERACION.
No se trata de prohibir el asado del 18 de Septiembre, ni la torta de cumpleaños, pero tampoco es bueno hacer un asado cada fin de semana o comer pasteles todos los días. Por otra parte, debe quedar claro que comer sano, no significa comer mal, desabrido o mal presentado. Uno puede hacer excelentes comidas con productos frescos, saludables y apetitosos, utilizando más carnes blancas, pescados, cereales, aceite de oliva, frutas y evitando comer en exceso los alimentos ricos en grasas saturadas.
Hacer ejercicio es saludable y entretenido, nadie esta pidiendo ser deportista de alto rendimiento, pero tener actividad física moderada es un beneficio para todos los ámbitos de nuestra vida.
Nunca es demasiado tar
de para cambiar el chip y mejorar la salud cardiovascular con una vida CARDIOSALUDABLE. Algunos factores de riesgo pueden ser controlados y otros no, pero si se eliminan los factores de riesgo eliminables y se controlan y tratan adecuadamente los que no pueden cambiar, se puede reducir considerablemente el riesgo de sufrir una enfermedad del corazón o del cerebro.
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EL CORAZÓN NO AGUANTA EL EXCESO DE TRABAJO
¡¡Cuidado Trabajólicos!!, desde hace tiempo que se vienen hablando de los daños para la salud originados por las largas jornadas de trabajo, situación en donde nuestro país es campeón mundial, y si no lo es, de seguro que está en los Top Ten.
Para muestra un botón: una encuesta de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), muestra la realidad de los profesores chilenos.
“Docentes chilenos ocupan tercer lugar en horas de clases… Largas jornadas de trabajo, alto número de alumnos en las salas de clases y bajas remuneraciones” son parte del escenario chileno que quedó expuesto ayer, luego de que la OCDE publicara su estudio anual sobre el estado de la educación en los países desarrollados y en las naciones socias de esa organización.
Una creciente evidencia, sugiere que el exceso de horas de trabajo, puede estar asociado con resultados adversos para la salud, como la hipertensión, las quejas subjetivas de salud, problemas para dormir y depresión.
La Dra. Marianna Virtanen y colaboradores de Finlandia, Inglaterra y Francia, publicaron recientemente un trabajo en el último número de la Revista Europea de Cardiología, en que examinan la asociación entre las horas de trabajo de más de 6.000 funcionarios públicos y la incidencia de enfermedad coronaria, entre los empleados de mediana edad, lográndose determinar que trabajar tiempo extra (un promedio de 3-4 horas al día) se asoció a un 60% más de riesgo de enfermedad coronaria en comparación con la incidencia en los empleados que no trabajaban horas extraordinarias, esto independiente de los factores de riesgo cardiovasculares convencionales.
Simplemente como para tener en cuenta… cuidado trabajólicos, al final los excesos siempre pasan la cuenta.
Ver comentario científico en www. Sochicar.cl…
Dr. Christian Espinoza S.
Cirujano Cardiovascular
Trasplante Cardiopulmonar
Instituto Nacional del Tórax
Tel: 2-5754987 5755002
Clínica Indisa
Tel: 2-7955660
SÍNDROME DE LA CLASE TURISTA
Clase Turista
Desde que Homans describiera en 1954 la posible relación entre los viajes en avión y la aparición de tromboembolismo pulmonar (TEP), se utiliza la denominación “Síndrome de la Clase Turista” para describir aquella situación clínica relacionada con la inmovilidad propia de los pasajeros que viajan en avión en clase turista y, por tanto, con una disminución del espacio vital y de la movilidad con la producción de trombos venosos los que posteriormente llegan al pulmón.
Chile tiene una situación geográfica bastante compleja. Por una parte está alejado de los principales centros comerciales de América del Norte y Europa y qué decir de los países de Asia, por lo que cualquier viaje desde Chile a estos centros, implica viajes de
larga duración. Pero la situación no solo es complicada para los viajes internacionales. Por nuestra larga geografía, para trasladarse en buses o automóvil a cualquier punto intermedio, ya sea hacia el norte o el sur del país, implica un viaje de larga duración (Santiago a Temuco 12 horas, Puerto Montt de 18 y Santiago Arica 24 hrs), con el riesgo potencial de que este fenómeno se pueda dar.
DEFINIENDO CONCEPTOS:
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es la formación de trombos o coágulos en las venas profundas de las piernas o muslos. Las extremidades tanto superiores como inferiores, tiene un doble sistema venoso, dado por venas suprficiales que todos podemos observar a simple vista y un sistema venoso profundo, que son venas de mayor calibre, que están entre los músculos, cercano a,los huesos y que normalmente acompañan a las arterias. Cuando se forman coágulos (trombos) en estas venas profundas, se habla de trombosis venosa profunda.
El mayor peligro de la situación anterior, es que los coágulos se pueden desprender de las venas y viajar por el torrente sanguíneo, llegar hasta el corazón y de allí llegar hasta los pulmones, produciendo el cuadro conocido como Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), cuadro grave, que puede ser potencialmente fatal cuando es de gran magnitud
¿QUE TAN FRECUENTE ES ESTE PROBLEMA?
La frecuencia de estos cuadros es difícil de definir con precisión, dado su forma de presentación inespecífica y los frecuentes errores diagnósticos. Se calcula en términos globales, que la tasa de incidencia anual de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Trombo Embolismo Pulmonar (TEP) está alrededor de 20 a 70 casos por cada 100.000 habitantes. Dos tercios presentan TVP y en un tercio de los pacientes puede coexistir un TEP. Es importante señalar que en este último grupo, la gran mayoría de los pacientes presenta factores de riesgo predisponentes y que el riesgo es mucho mayor cuando los coágulos están en las venas del muslo en comparación con la pierna.
Con respecto a los viajes aéreos, se calcula una incidencia global aproximada de Trombo Embolismo Pulmonar en 1 caso por cada 2.000.000 de pasajeros, por lo que teóricamente se deben producir un caso de TVP por cada 650.000 pasajeros. Ahora bien, estos datos están calculados para viajes entre 5.000 y 7.500 km (duración entre 4-6 hrs), pero esta incidencia aumenta 10 veces en viajes más largos (> 10.000 km ó 6 hrs), con cifras cercanas a los 5 casos de TEP por cada 1.000.000de pasajeros, lo que se traduce en 15 casos por cada millón de pasajeros.
FACTORES ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Edad >50 años
Obesidad
Hipertensión Arterial
Tabaquismo
Traumatismo grave
Fractura y/o Cirugías Traumatológicas de cadera o rodilla
Cáncer y Quimioterapia
Insuficiencia cardiaca o respiratoria crónica
Terapia hormonal sustitutiva y Terapia con anticonceptivos orales
Embarazo/posparto
Tromboembolia venosa previa
Trombofilia
Reposo en cama
Viaje prolongado
Algunos factores que se asocian con el Síndrome de la Clase Turista
El reducido espacio de los asientos de los aviones
La falta de ejercicio en las extremidades inferiores del cuerpo
Mala hidratación
Inmovilidad
Poco oxígeno en el lugar
Ingesta de alcohol o tabaco
SÍNTOMAS DE TROMBOSIS VENOSA
Dolor en la zona afectada
Aumento de Volumen de la pierna y/o muslo
Aumento de temperatura y enrojecimiento Hinchazón
Hormigueo
SÍNTOMAS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tos, dificultad respiratoria y taquipnea
Dolor torácico y Hemoptisis (eliminación de sangre por la vía aérea)
Taquicardia (> 100 l.p.m)
Sudoración – ansiedad
Para prevenir una Trombosis Venosa Profunda, los expertos recomiendan:
Levantarse del asiento cada una hora y caminar por el pasillo
Mover los pies
En caso de dormir, hacerlo en una posición que no impida la circulación de la sangre
Beber agua
No llevar ropas ajustadas o que aprieten: Calcetines, zapatos, cinturones, ropas elasticadas
Evite el alcohol o café, que contribuyen a la deshidratación
Realizar ejercicio previo
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CHOCOLATE, MUCHO MÁS QUE UN SIMPLE PLACER
Cacao
La dieta es uno de los factores dentro del “estilo de vida”, que desempeña un papel fundamental en la prevención primaria y secundaria de numerosas enfermedades crónicas, incluyendo ciertos
tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares, y la diabetes.
El consumo de una dieta rica en frutas y verduras, es saludable por múltiples razones. Además de ser bajas en calorías y grasas y alta en fibra, los alimentos elaborados a base de plantas también pueden contener un número importante de posibles elementos fitoquímicos bioactivos saludables.
Recientemente, un subgrupo de compuestos derivados de los vegetales, llamados flavonoides, han adquirido cada vez mayor importancia, porque según han revelado diferentes investigaciones epidemiológicas, se ha encontrándose un factor protector entre la ingesta de alimentos que contienen dichos flavonoides y la mortalidad por enfermedad coronaria, con una reducción del riesgo de mortalidad de hasta el 51%.
Este fenómeno se debe la disminución de la disfunción endotelial (la capa más interna de los vasos sanguíneos), a la disminución de la presión arterial, la reducción de la agregación plaquetaria (formación de coágulos por las plaquetas) y a una mejoría en sensibilidad a la insulina (disminuyendo el porcentaje de diabetes) han sido observados en los estudios clínicos con alimentos ricos en flavonoides.
En el contexto de la nutrición humana, las principales fuentes flavonoides, incluyen el té, las uvas y el vino, productos del cacao como el chocolate, así como diversas frutas, especialmente manzanas, algunos tipos de frutos rojos (berries).
Buijsse y colegas del departamento de epidemiología del Instituto Alemán de Nutrición Humana han publicado recientemente un estudio epidemiológico (que incluyó a casi 20.000 pacientes) en el último número de la Revista Europea de Cardiología. En este trabajo se muestra una relación inversa entre el consumo de chocolate y el riesgo de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio y accidente cerebro-vascular, o sea una acción protectora del cacao, que se ejerce fundamentalmente en una reducción de la presión arterial.
En este estudio se demostró que en el grupo que tenía un menor consumo de chocolate (1,7 g/día promedio) se presentaron más infartos de miocardio y accidentes cerebro-vasculares en comparación con el grupo con mayor consumo de chocolate (7,5 g/día promedio).
Si bien no se tienen datos suficientes que permitan de una manera concluyentes apoyar la idea de que el consumo de chocolate puede reducir la presión arterial, este tipo de productos abre toda una interesante línea de investigación a cerca de productos alimenticios cardiosaludables.
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LA HISTORIA DE LA CIRUGÍA CORONARIA
Bypass Coronario
Gracias a la pregunta de un Bloguero de la CNN (Luís Roco C), me motivé a escribir sobre la historia de esta interesante cirugía, que nos muestra los lentos, pero interesantes pasos que han dado innumerables personalidades, con el fin de lograr entender las enfermedades y ofrecer una solución.
Primero, para ser justos hay que nombrar a eminentes estudiosos de la antigüedad que trataron de entender el sistema circulatorio y dentro de este, la circulación coronaria, desde Hipócrates, pasando por Aristóteles, Galeno, Vesalius, Leonardo da Vinci, Paracelso, Miguel Servet, Ibn al Nafis (de Damasco) y Andrea Cisalpino, todos colaboraron de una u otra forma al conocimiento de su época, aunque en muchos casos sus descripciones fueron profundamente equivocadas, debido a la influencias religiosas sobre todo de la antigüedad y edad media.
Ya en el siglo XVII, el gran cirujano William Harvey, describió y demostró, brillantemente la totalidad del sistema circulatorio. En el siglo siguiente, Heberden, fue el primero en relacionar la falta de oxigenación del corazón con el dolor anginos, haciendo una magnífica descripción de la que denominó angina (del latín ahogar) pectoris, por la sensación de estrechez y opresión del pecho.
Entrando ya en el campo de los intentos de revascularizar el miocardio o músculo cardíaco, encontramos primariamente el concepto de la NEO vascularización, o sea, la formación de vasos nuevos sobre la superficie del corazón, mediante métodos de erosión o adosándole un músculo (Beck, en 1935 utilizó el músculo pectoral mayor) que serviría para llevar estos nuevos vasos al corazón.
Posteriormenete Carrel, Beck, Bailey, Murray y muchos otros, hicieron valiosos intentos qu permitieron desarrollar la cirugía sobre las arterias coronarias. En 1967 Rene Favaloro, desarrolló la técnica del Bypass Aorto coronario, utilizando una vena de la pierna (safena Interna) con lo que se estandarizó este tipo de cirugía.
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BEBIDAS AZUCARADAS, UN RIESGO DE DIFICIL CONTROL
Bebidas Gaseosas
Desde hace tiempo se sabe que las bebidas azucaradas o bebidas de fantasía o gaseosas, tienen una gran cantidad de azúcar, por lo que son un factor importante en el desarrollo de obesidad, diabetes, síndrome metabólico y enfermedades coronarias, más aun, si tenemos en cuenta que el consumo de este tipo de bebidas generalmente está acompañado de una buena cantidad de comida chatarra, la que contiene grasas de mala calidad y una gran cantidad de sal.
Pero la situación no termina ahí, recientemente se publicó en la Revista Circulation, de la Asociación Americana del Corazón, un interesantísimo artículo, dirigido por el Dr. Liwei Chen de la Universidad Estatal de Louisiana (Estados Unidos), en el cual se relaciona el consumo de estas bebidas con la hipertensión arterial, con lo cual aumentan aun más los factores de riesgo asociados a este tipo de productos.
Estos hallazgo son relevantes en los casos en que la persona tome varias bebidas al día, situación que es de extrema importancia en nuestro país, teniendo en cuanta que el consumo promedio en Chile supera los 120 litros por persona por año, cuatro veces el promedio mundial que es de 30 litros, lo que nos coloca en un muy tristemente célebre tercer lugar.
Si tomamos en cuanta que una disminución promedio de 3 mm de mercurio en la presión arterial podría reducir en un 8% la mortalidad por Infarto Cerebral y la mortalidad por enfermedad coronaria en un 5%, la importancia de la reducción de este tipo de bebidas no es menor y podría cambiar significativamente los resultados en nuestro país, en donde las enfermedades cardiovasculares ocupan la primera causa de muerte según publicaciones oficiales del INE
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